NBAA安全委员会工作组发布程序不合规应对资源,多项研究显示其与多数事故相关
行业影响程序纪律被视为可训练、可观察的行为，而不是一种性格特质，这使飞行部门的安全管理转向在偏离标准操作程序之前就发现早期先兆。
事件详述
NBAA 安全委员会专业素养工作组编制了一份资源，帮助运营方了解程序违规（PNC）的先兆标志并降低相关风险。这则公告的日期为 2015 年。
多项研究把程序违规与飞机事故联系起来。人为因素专家审查全球事故后发现，机组故意违规是其中 40% 事故的因素之一，并得出结论：只要机组始终遵守标准操作程序（SOP），这类事故就不会发生。美国国家运输安全委员会（NTSB）对 1978 年至 1990 年间程序违规为因素之一的事故做了一项调查，发现未按要求进行呼叫、未使用适当检查单等差错，是 37 起事故中 29 起（78%） 的成因之一。
航线运行安全审计（LOSA）的数据比较了遵守 SOP 的机组与故意偏离 SOP 的机组。偏离的机组成员平均多出三倍的差错，也更常陷入不理想的飞机状态。
事实证明，飞行机组成员的不专业行为会分散机组对飞行主要职责的注意力。一个例子是不遵守驾驶舱静默程序，进行与飞行无关的交谈。学会识别程序违规先兆标志的机组，可以在不专业行为演变为偏离 SOP 之前加以纠正。
行业影响与后续观察
上述研究有一个共同点：与事故相关的行为通常不是技能不足，而是偏离了机组本已熟知的程序，例如漏掉呼叫或没有使用检查单。这决定了飞行部门管理它的方式。呼叫和检查单方面的纪律可以被观察，也可以被辅导，所以围绕先兆标志设计的资源，比再改一轮程序文本更对症。
LOSA 的比较还有第二层意义。偏离的机组平均多出三倍的差错，并更常陷入不理想的飞机状态，可见违规会叠加其他风险，而不是与之并存。公务航空的机组规模小、任务多样、相互核查有限，偏离 SOP 的苗头往往先出现在行为上，例如静默驾驶舱阶段的无关交谈，然后才会出现在飞行数据里。
工作组的这份资源是对这一思路的实际检验。它的价值将体现在飞行部门如何把先兆识别纳入复训和内部安全审计，以及观察到的偏离率是否出现变化。
