ATSB:教员屡次违规做尾旋致Cessna 210N在南澳大利亚海域坠毁

2026年2月6日，一架塞斯纳 210N 在南澳大利亚海域坠水，调查人员认为当时正在进行一次有意的螺旋训练。飞行教员、一名商业飞行员和一名乘客遇难。澳大利亚运输安全局(ATSB)于周三发布了最终报告。

调查发现，该教员此前至少在七次飞行中做过被禁止的螺旋机动，涉及多架飞机，而这些飞行往往本来是为了让飞行员熟悉塞斯纳 210。该教员在最近一次航空体检申请中报告的飞行时间超过 8,600 小时，持有螺旋和特技飞行教学签注，并且自2009年起就在教授螺旋。

该教员于2025年12月开始在塞斯纳 210 上演示螺旋，进入高度约为 4,500 英尺。到1月，进入高度降到约 3,500 英尺，事故前一周又在 3,000 英尺做了一次。此前每次改出都发生在飞机进入完全发展的螺旋之前，这些机动通常消耗 800 至 1,300 英尺的高度。ATSB 首席专员 Angus Mitchell 表示，这很可能让该教员有信心逐步在越来越低的高度开始螺旋。

塞斯纳 210 并未获得有意螺旋的适航认证。它只测试过从初期螺旋中改出，完全发展的螺旋中的表现则未知。事故飞行中，调查人员认为，与教员同机的商业飞行员在最初的改出中操作失当，而教员干预不够迅速。事故视频显示，飞机的旋转在撞击前稍有减缓，说明改出操作开始起效，但为时已晚。ATSB 的结论是，如果教员保持较高的进入高度，飞机很可能本可以改出。

调查还发现，其他飞行员知道这些未经许可的机动，但没有人向飞机运营方或澳大利亚民航安全局(CASA)正式上报。一些经验较浅的飞行员认为，教员的资质意味着这些训练是被允许的，另一些人则不愿质疑一位经验远比自己丰富的飞行员。

运营方设有安全报告系统，但螺旋活动从未通过该系统进入管理层的视野。ATSB 的结论是，一份正式报告本可以在致命飞行之前促成干预。

ATSB 将这一演变过程视为「偏差常态化」的例子：对偏离标准的做法屡次成功，会让飞行员接受越来越窄的安全余量，而飞机的限制其实一直停在原处。在这起事件中，余量在大约两个月里从约 4,500 英尺缩到 3,000 英尺，每一次平安无事的改出都让下一次更低的尝试显得比实际更安全。

第二个教训关乎安全体系如何在人的层面失效。报告系统只有在看到偏差的人愿意使用时才有效，而调查结果显示了两个可预见的阻碍：初级飞行员对资历的顺从，以及同行不愿质疑经验远超自己的人。在依赖少数高资历教员的运营中，资深身份可能让违规躲过本应由体系提供的审视。

对飞行训练和运营方监管而言，接下来要看的是，监管方和运营方对这份报告的回应，是调整报告渠道，例如匿名或第三方渠道，还是只重申在没有螺旋认证的机型上禁止螺旋。报告自身的结论指向的正是这一缺口：禁令本身很明确，缺的是有人正式开口。